Klinické štúdie génovej terapie na celom svete v rokoch ……

Ak si niekto myslel, že nič také neexistuje, tak je vo veľkom omyle! Otvorene hovorím, že všetci politici a média v tomto idú !!!

Petra Kotlára vopred upozorňujem, aby si z tohto článku nerobil svoju špinavú kampaň, ako do teraz! Nezneužívaj moje veci na svoju kampaň !!

Dávam postupne roky Copyright© O.z. Dôstojnosť Slovenska

Klinické štúdie génovej terapie na celom svete do roku 2012 – aktualizácia 28. januára 2013

• PMID: 23355455
• DOI: 10.1002/jgm.2698

Abstraktné

K dnešnému dňu bolo na celom svete dokončených, prebiehajúcich alebo schválených viac ako 1800 klinických štúdií génovej terapie. Naša databáza zhromažďuje globálne informácie o klinických štúdiách génovej terapie z oficiálnych zdrojov agentúr, publikovanú literatúru, konferenčné prezentácie a plagáty, ktoré nám láskavo poskytli jednotliví výskumníci alebo sponzori štúdií.

Tento prehľad predstavuje našu analýzu klinických štúdií, ktoré sa podľa našich najlepších vedomostí uskutočnili alebo uskutočňujú na celom svete. Od našej aktualizácie z júna 2012 máme záznamy o 1843 pokusoch vykonaných v 31 krajinách. Analyzovali sme geografickú distribúciu pokusov, indikácie chorôb (alebo iné dôvody) pre pokusy, proporcie, v ktorých sa používajú rôzne typy vektorov, a ktoré gény boli prenesené. Podrobnosti o prezentovaných analýzach a naša databáza s možnosťou vyhľadávania sú k dispozícii na webovej stránke The Journal of Gene Medicine Gene Therapy Clinical Trials Worldwide na adrese: http://www.wiley.co.uk/genmed/clinical . Poskytujeme tiež prehľad o pokroku dosiahnutom v klinických štúdiách prístupov génovej terapie na celom svete a diskutujeme o vyhliadkach do budúcnosti. Copyright © 2013 John Wiley & Sons, Ltd.

Pozri Referencie a Citovanie literatúry

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jgm.2698

Klinické štúdie génovej terapie na celom svete do roku 2017: Aktualizácia Prvé zverejnenie: 25. marca 2018

Afiliácie

• ¹Výskumná jednotka génovej terapie, Detský lekársky výskumný ústav, Univerzita v Sydney a sieť detských nemocníc v Sydney, Westmead, NSW, Austrália.
• ²Disciplína zdravia detí a dospievajúcich, Univerzita v Sydney, Westmead, NSW, Austrália.
• ³Centrum globálnej zdravotnej bezpečnosti, Chatham House, Londýn, Spojené kráľovstvo.
• ⁴Department of Laboratory Medicine, Uppsala University Hospital, Uppsala, Švédsko.

• PMID: 29575374
• DOI: 10.1002/jgm.3015

Abstraktné

K dnešnému dňu bolo na celom svete dokončených, prebiehajúcich alebo schválených takmer 2600 klinických štúdií génovej terapie. Naša databáza zhromažďuje globálne informácie o klinickej aktivite génovej terapie z databáz štúdií, oficiálnych zdrojov agentúr, publikovanej literatúry, prezentácií na konferenciách a plagátov, ktoré nám láskavo poskytli jednotliví výskumníci alebo sponzori štúdií. Copyright© O.z. Dôstojnosť Slovenska Tento prehľad predstavuje našu analýzu klinických štúdií, ktoré sa podľa našich najlepších vedomostí uskutočnili alebo uskutočňujú na celom svete. Od našej aktualizácie z novembra 2017 máme záznamy o 2 597 pokusoch vykonaných v 38 krajinách. Analyzovali sme geografickú distribúciu pokusov, indikácie chorôb (alebo iné dôvody) pre pokusy, proporcie, v ktorých sa používajú rôzne typy vektorov, a gény, ktoré boli prenesené. Podrobnosti o prezentovaných analýzach a naša databáza s možnosťou vyhľadávania sú k dispozícii na webovej stránke The Journal of Gene Medicine Génová terapia Clinical Trials Worldwide na adrese: http://www.wiley.co.uk/genmed/clinical. Poskytujeme tiež prehľad o pokroku, ktorý sa dosiahol v klinických štúdiách génovej terapie na celom svete, a diskutujeme o kľúčových trendoch od predchádzajúceho prehľadu, konkrétne o použití chimérických antigénových receptorových T buniek na liečbu rakoviny a pokrokoch v technológiách úpravy genómu, ktoré majú potenciál transformovať túto oblasť vpred.

Kľúčové slová: The Journal of Gene Medicine; klinické skúšky; databáza; génová terapia; na celom svete.

Pozri Referencie a Citovanie literatúry

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jgm.3015

Prípadová štúdia: Dosiahnutie úspechu v doteraz najväčšej štúdii génovej terapie hemofílie

Stručný prehľad: Riadenie 9-štúdiového, 21-ročného programu s viac ako 1 240 zaradenými pacientmi

PSI podporila sponzora programu štúdií, ktoré umožnili pacientom s hemofíliou po prvýkrát prístup k produktu génovej terapie , vrátane prvého produktu génovej terapie, ktorý sa podával v Brazílii . Úzkou spoluprácou s pracoviskami, budovaním dôvery a zmierňovaním fluktuácie zamestnancov sa PSI podarilo získať schválenie FDA a EMA pre deväť štúdií v priebehu 20+ ročného programu , vrátane doteraz najväčšej štúdie o génovej terapii hemofílie . Copyright© O.z. Dôstojnosť Slovenska

Sponzorské výzvy

Tento rozsiahly deväťštúdiový program , prvý svojho druhu , ktorý ponúka možnosti génovej terapie pacientom s emofíliou , si vyžadoval hviezdnu tímovú prácu na zmiernenie problémov od začiatku , vrátane vysokej konkurencie pre pacientov , intenzívneho harmonogramu návštev pacienta a komplexných požiadaviek na dávkovanie a manažment laboratória . Pre úspech takejto skúšky bolo kľúčové udržať konzistentnosť dohľadu nad skúškami počas dvoch desaťročí s cieľom zabezpečiť najvyššiu úroveň riadenia a správy .

Stratégia PSI

• Silné vzťahy na mieste : PSI buduje vzťahy s miestom hemofílie už viac ako 20 rokov. PSI pozná vyšetrovateľov a investuje čas a zdroje do budovania úzkych vzťahov so stránkami, takže stránky chcú s nami spolupracovať a uprednostňovať naše štúdie.
• Budovanie dôvery: Od začiatku sme úzko spolupracovali s lokalitami, pričom sme podľa možnosti vybrali lokality, ktoré nám poskytli ďalšie štúdie. Okrem toho tím implementoval starostlivé plánovanie návštev a podporu na mieste, pričom využíval stretnutie vyšetrovateľov a návštevy spoločného monitorovania s cieľom vybudovať motiváciu pre vyšetrovateľov a pomôcť klientovi získať cenné poznatky počas programu. Copyright© O.z. Dôstojnosť Slovenska
• Nízka fluktuácia zamestnancov: PSI sa teší nízkej fluktuácii – iba 15 % pre kľúčových zamestnancov v tomto portfóliu. Keďže sme si udržali našich zamestnancov, došlo k výraznému prekrývaniu medzi tímami portfólia, pričom sme si zachovali cenné znalosti o IMP a udržiavali vzťahy s pracoviskami, aby sme zabezpečili nábor, ktorý presahuje celosvetový priemer.

Úspechy a výsledky programu

• 7 úspešných inšpekcií FDA
• Udelené schválenia EMA a FDA
• 5 rokov rovnaký projektový manažér/projektový riaditeľ
• Vytváranie údajov špecifických pre klienta a systému sledovania rozpočtu
• 10+ dlhodobých následných štúdií udelených PSI na základe výkonu

PDF. Pre niektoré mobilné telefóny nemusí zobraziť, ale stiahnuť si to môžete

Klinické štúdie génovej terapie na celom svete do roku 2023 – aktualizácia 8. augusta 2024

Abstraktné

K dnešnému dňu bolo celosvetovo ukončených, prebiehajúcich alebo schválených 3900 klinických štúdií génovej terapie. Naša databáza zhromažďuje globálne informácie o klinickej aktivite génovej terapie z databáz štúdií, oficiálnych zdrojov agentúr, publikovanej literatúry, prezentácií na konferenciách a plagátov, ktoré nám láskavo poskytli jednotliví výskumníci alebo sponzori štúdií. Tento prehľad predstavuje našu analýzu klinických štúdií, ktoré sa podľa našich najlepších vedomostí uskutočnili alebo uskutočňujú na celom svete. Od našej aktualizácie z marca 2023 máme záznamy o 3 900 pokusoch vykonaných v 46 krajinách. Analyzovali sme geografickú distribúciu pokusov, indikácie chorôb (alebo iné dôvody) pre pokusy, proporcie, v ktorých sa používajú rôzne typy vektorov, a ktoré gény boli prenesené. Podrobnosti prezentovaných analýz a naša databáza s možnosťou vyhľadávania sú na webovej stránke The Journal of Gene Medicine Gene Therapy Clinical Trials Worldwide Copyright© O.z. Dôstojnosť Slovenska na https://a873679.fmphost.com/fmi/webd/GTCT . Poskytujeme tiež prehľad o pokroku, ktorý sa dosiahol na celom svete, a diskutujeme o kľúčových trendoch od predchádzajúceho prehľadu, konkrétne o bezprecedentnom náraste aktivity klinických skúšok génovej terapie vrátane implementácie technológie úpravy genómu s potenciálom transformovať oblasť vpred.

1 ÚVOD

Krajina génovej terapie sa dramaticky zmenila od nášho predchádzajúceho prehľadu, ktorý bol publikovaný krátko po schválení prvej génovej terapie založenej na adeno-asociovanom víruse (AAV) americkým Federálnym úradom pre potraviny a liečivá (FDA), Luxterna™, v decembri 2017. ¹ Odvtedy bolo v tejto oblasti schválených viac ako 20 nových produktov génovej terapie (pozri Tabuľky  1–3 ) s pozoruhodnými príkladmi Heterogensma®, Zolpatgenmix™, Zonpatgenmix™. je prvou siRNA terapiou, ktorá sa dostala na trh. Zlepšenie účinnosti prenosu génov a rýchla implementácia technológií na úpravu genómu spolu s významnými komerčnými investíciami priniesli klinický horizont čoraz bližšie a s ním aj nové výzvy, ako sa táto oblasť vyvíja. Tento prehľad poskytne prehľad súčasného stavu v tejto oblasti v čase vydania tejto publikácie a upozorní na niektoré z týchto kľúčových výziev vrátane obnoveného zamerania sa na faktory, ktoré ovplyvňujú bezpečnosť pacienta. K dispozícii sú aj ďalšie zdroje, ktoré poskytujú súčasné informácie, s pozoruhodnými príkladmi správ Americkej spoločnosti pre génovú a bunkovú terapiu (ASGCT) a Aliancie regeneratívnej medicíny.TABUĽKA 1. Schválené produkty génovej terapie na báze vírusových vektorov

TABUĽKA 1. Schválené produkty génovej terapie na báze vírusových vektorov

Dátum schválenia	Pôvodná schvaľovacia agentúra	Indikácia	Doručovací systém; administratívy	Výrobca
Gendicine	N/A	október 2003	Štátny úrad pre potraviny a liečivá v Číne (SFDA)	Spinocelulárny karcinóm hlavy a krku	adenovírusová; intratumorálne	Shenzhen SiBiono GeneTech
Oncorine	H101	november 2005	SFDA	Refraktérna rakovina nosohltanu	adenovírusová; intratumorálne	Shanghai Sunway Biotech
Rexin-G	Mx-dnG1	decembra 2007	Úrad pre potraviny a liečivá Filipíny	Solídne nádory, metastatická rakovina pankreasu	y -retrovírusová; in vivo	Biotechnológie Epeius
Glybera®	alipogénny tiparvovec	november 2012	Európska agentúra pre lieky (EMA)	Nedostatok lipoproteínovej lipázy	AAV, in vivo	uniQure (stiahnuté v roku 2017)
Imlygic® (T-VEC)	Talimogen Laherparepvec	október 2015	US Food and Drug Administration (FDA)	Melanóm	vírus herpes simplex-1; intratumorálne	Amgen
Strimvelis™	N/A ‡	júna 2016	EMA	Nedostatok adenozíndeaminázy	y -retrovírusová; ex vivo	GlaxoSmithKline
Luxterna™	Voretigene neparvovec	decembra 2017	FDA	Retinálna dystrofia (bialelická mutácia RPE65 )	AAV; in vivo	Spark Therapeutics, Inc
Zolgensma®	Onasemnogén abeparovec	máj 2019	FDA	SMA	AAV; in vivo	Avexis
Zynteglo®	Betibeglogene autotemcel	máj 2019	EMA	β -Talasémia	lentivírusová; ex vivo	Bio Bluebird
Libmeldy™	Gentherapeutikum	decembra 2020	EMA	Metachromatická leukodystrofia (nedostatok ARSA)	lentivírusová; ex vivo	Sadová terapia
Delytact	Teserpaturev/G47∆	júna 2021	Pharmaceuticals and Medical Devices Agency, Japonsko	Delytact	vírus herpes simplex-1; intratumorálne	Daiichi Sankyo Company, Limited
Skysona™	Elivaldogene autotemcel	júla 2021	EMA	Cerebrálna adrenoleukodystrofia	lentivírusová; ex vivo	Bio Bluebird
Upstaza™	Eladocagene exuparvovec	júla 2022	EMA	Nedostatok aromatických l -aminokyselín	lentivírusová; ex vivo	PTC Therapeutics International Limited, Írsko
Roctavian®	Valoktokogén roxaparvovec	august 2022	EMA	Hemofília A	AAV; in vivo	BioMarin Pharmaceutical
Hemgenix®	Etranacogenedezaparvovec	november 2022	FDA	Hemofília B	AAV; in vivo	CSL Behring LLC; Unicure
Adstiladrin®	Nadofaragene firadenovec-vncg	decembra 2022	FDA	Rakovina močového mechúra	adenovírusová; intravezikálna instilácia	Ferring Pharmaceuticals
Vyjuvek	Beremagene geperpavec-svdt	máj 2023	FDA	Dystrofická bulózna epidermolysis (DEB)	vírus herpes simplex-1; aktuálne	Krystal Biotech, Inc
Elevidys	Delandistrogén moxeparvovec	júna 2023	FDA	Ducheneova svalová dystrofia	AAV; in vivo	Sarepta Therapeutics
Lyfgenia	Lovotibeglogénová autotemcel	decembra 2023	FDA	Kosáčikovitá anémia	lentivírusová; ex vivo	Bio Bluebird
Beqvez	Fidanacogene elaparvovec-dzkt	január 2024	Zdravie Kanada	Hemofília B	AAV; in vivo	Spoločnosť Pfizer, Inc.

TABUĽKA 2. Schválené produkty klonovaných buniek receptora T-buniek

Názov značky	Generický názov	Dátum schválenia	Pôvodná schvaľovacia agentúra	Indikácia	Cieľový antigén	Doručovací systém	Výrobca
KYMRIAH®	Tisagenlecleucel	august 2017	US Food and Drug Administration (FDA)	B-bunková akútna lymfoblastická leukémia (ALL); B-bunkový non-Hodgkinov lymfóm (NHL)	CD19	Lentivírusový vektor	Novartis Pharmaceuticals
YESCARTA®	Axicabtagén ciloleucel	október 2017	FDA	B-bunkový NHL; folikulárny lymfóm	CD19	Lentivírusový vektor	Kite Pharma, Incorporated
Breyanzi™	Lisocabtagene maraleucel	február 2021	FDA	B-bunková NHL	CD19	Lentivírusový vektor	Juno Therapeutics
Abecma™	Idekabtagén vikleucel	marec 2021	FDA	Mnohopočetný myelóm	Anti-B bunkový maturačný antigén (BCMA)	Lentivírusový vektor	Bristol Myers Squibb
Carteyva®	Relmacabtagene autoleucel (Relma-cel)	júla 2021	Čínsky národný úrad pre medicínske produkty (NMPA)	Recidivujúce alebo žiaruvzdorné veľkéB-bunkový lymfóm	CD19	Lentivírusový vektor	JW Therapeutics
TECARTUS®	Brexukabtagene autoleucel	október 2021	FDA	lymfóm z mantelových buniek; B-bunky VŠETKY	CD19	Lentivírusový vektor	Kite Pharma, Incorporated
CARVYKTI®	Ciltakabtagene autoleucel	február 2022	FDA	Recidivujúci a refraktérny mnohopočetný myelóm (RRMM)	BCMA	Lentivírusový vektor	Janssen Biotech
Fucaso; CT103A	Ekkabtagén autoleucel	júla 2023	NMPA	RRMM	BCMA	Lentivírusový vektor	Bioterapeutika IASO
CNCT19	Inaticabtagene autoleucel	november 2023	NMPA	Recidivujúca a refraktérna B-bunková akútna lymfoblastická leukémia	CD19	Lentivírusový vektor	Bunková terapia Juventas
Zevor-cel; CT-053	zevorkabtagén autoleucel	marec 2024	NMPA	RRMM	BCMA	Lentivírusový vektor	CARsgen Therapeutics

TABUĽKA 3. Schválené produkty nevírusovej génovej terapie

Názov značky	Generický názov	Dátum schválenia	Pôvodná schvaľovacia agentúra	Indikácia	Terapeutická nukleová kyselina; administratívy	Výrobca
Vitravene	Fomivirsen	august 1998	US Food and Drug Administration (FDA)	Cytomegalovírusová infekcia	antisense oligomér (ASO); intravitreálna injekcia	Ionis Pharmaceuticals (stiahnuté)
Macugen	pegaptanib	december 2004	FDA	Neovaskulárna (vlhká) vekom podmienená degenerácia makuly	polynukleotidový aptamér; intravitreálna injekcia	Eyetech Pharmaceuticals
Neovasculgen	kambiogénny plazmid	decembra 2012	Ruské ministerstvo zdravotníctva	Ochorenie periférnych artérií vrátane kritickej ischémie končatín	plazmidová DNA; intraneurálna injekcia	Inštitút ľudských kmeňových buniek
Kynamro	Mipomersen	januára 2013	FDA	Homozygotná familiárna hyperchlolesterolémia	ASO; subkutánna injekcia	Ionis Pharmaceuticals (stiahnuté)
Defitelio	Defibrotid	október 2013	Európska agentúra pre lieky (EMA)	Venookluzívna choroba/sínusový obštrukčný syndróm	jednovláknové oligonukleotidy; intravenózna infúzia	Jazz Pharmaceuticals
Exondys 51	Eteplirsen	september 2016	FDA	Duchennova svalová dystrofia (DMD)	fosforodiamidátový morfolínový oligomér (PMO); intratekálna injekcia	Sarepta Therapeutics
Ampligen®	Rintatolimod	augusta 2016	Národný úrad pre liečivá, potraviny a medicínske technológie, Argentína	Myalgická encefalomyelitída/syndróm chronickej únavy	nezhodná dvojvláknová RNA; intravenózna infúzia	AIM ImmunoTech (predtým Hemispherx Biopharma)
SPINRAZA®	Nusinersen	decembra 2016	FDA	Spinálna svalová atrofia	ASO; intratekálna injekcia	Ionis Pharmaceuticals
TEGSEDI®	Inotersen	júla 2018	EMA	Dedičná transtyretínom sprostredkovaná amyloidóza (hATTR) polyneuropatia	ASO; subkutánna injekcia	Ionis Pharmaceuticals
Onpattro™	Patisiran	augusta 2018	EMA a FDA	hATTR	LNP obsahujúci malú interferujúcu RNA (siRNA); intravenózna infúzia	Alnylam Pharmaceuticals
Collategene®	N/A ‡	marec 2019	Ministerstvo zdravotníctva, práce a sociálnych vecí Japonska	Kritická ischémia končatín	plazmidová DNA; intramuskulárna injekcia	Spoločnosť AnGes, Inc.
Waylivra	Volanesorsen	máj 2019	EMA	Syndróm familiárnej chylomikronémie	ASO; subkutánna injekcia	Ionis Pharmaceuticals
Givlaari	Givosiran	novembra 2019	FDA	Akútna hepatálna porfýria	siRNA; subkutánna injekcia	Alnylam Pharmaceuticals
Vyondys 53	Golodirsen	decembra 2019 (vyžaduje sa potvrdzujúca skúška)	FDA	DMD	PMO; subkutánna injekcia	Sarepta Therapeutics
Viltepso	Viltolarsen	decembra 2019	FDA	DMD	Morfolino ASO; intravenózna infúzia	Spoločnosť Nippon Shinyaku Pharma, Inc.
Oxlumo	Lumasiran	november 2020	EMA a FDA	Primárna hyperoxalúria typu 1	siRNA; subkutánna injekcia	Alnylam Pharmaceuticals
Leqvio	Inclisiran	decembra 2020	EMA	Primárna hypercholesterolémia	siRNA subkutánna injekcia	Novartis/Alnylam Pharmaceuticals
Amondys 45	Casimersen	február 2021	FDA	DMD	PMO; subkutánna injekcia	Sarepta Therapeutics
Amvuttra™	Vutrisiran	júna 2022	FDA	hATTR polyneuropatia	siRNA; subkutánna injekcia	Alnylam Pharmaceuticals
Qalsody	Tofersen	apríla 2023	FDA	Amyotrofická laterálna skleróza	ASO; intratekálna injekcia	Ionis Pharmaceuticals
Rivfloza	Nedosiran	október 2023	FDA	Hyperoxalúria	siRNA; subkutánna injekcia	Dicerna Pharmaceuticals
Casgevy	Exagamglogénová autotemcel	november 2023	Agentúra pre reguláciu liekov a zdravotníckych produktov	β -talasémia závislá od transfúzie a ťažká kosáčikovitá anémia	nevírusové (ribonukleoproteín [RNP]); ex vivo	Vertex Pharmaceuticals a CRISPR Therapeutics
Wainua	Eplontersen	decembra 2023	FDA	hATTR polyneuropatia	ASO; subkutánna injekcia	Ionis Pharmaceuticals

2 URÝCHĽOVANIE KLINICKÉHO ÚSPECHU A VÝZVY SÚVISIACE S PREKLADOM

Klinické štúdie s génovou terapiou doteraz prevažne poskytovali dôležité dôkazy o koncepcii, ktoré demonštrujú, že génová terapia je vo všeobecnosti dobre tolerovaná s relatívne malým počtom pozorovaných závažných nežiaducich účinkov. Hoci klinický úspech bol zriedkavý, pretože pole dozrelo, čo je dôležité, odhalilo riziká, ako je inzerčná mutagenéza a imunitné reakcie na systém dodávania génov alebo transgénny produkt, ktoré pôvodne predklinický modelový systém nepredpovedal. To viedlo k ďalším vylepšeniam systémov podávania a liečebných protokolov používaných v nasledujúcich skúškach. Zvyšujúci sa počet vykonaných štúdií s preukázaným prínosom pre pacientov však odhalil niekoľko nových výziev, ktoré je potrebné v tejto oblasti zvážiť pri napredovaní. Obnovené zameranie na bezpečnosť pacienta je jedným z týchto faktorov, pretože génová terapia sa rozširuje tak, aby zahŕňala potenciálne terapeutické ciele, ktoré boli predtým mimo technologického dosahu. Predovšetkým bezpečnostné úvahy týkajúce sa použitia rekombinantných AAV vektorov, vrátane toxicity spojenej s použitím vysokých dávok vektorov, imunitných odpovedí a integrácie vektora s potenciálnym rizikom genotoxicity, boli všetky nedávnym zameraním tejto oblasti a zdôraznili ich ASGCT ² a Európska spoločnosť pre génovú a bunkovú terapiu. ³ Medzi ďalšie problémy, ktoré je ešte potrebné úplne vyriešiť, patrí (i) výzva vývoja terapií pre zriedkavé a ultravzácne choroby, ^4 , 5 (ii) schopnosť vyrábať vektor klinického stupňa vo veľkom meradle na uspokojenie súčasného dopytu, ^6 – 10 (iii) vysoké náklady na produkty génovej terapie, (iv) zabezpečenie spravodlivého prístupu k liečbe ^11 – 14 prevádzkou kliniky a (v.

3 TECHNOLOGICKÉ INOVÁCIE; KATALYZÁTOR POKROKU

3.1 Rýchle prijatie technológie úpravy genómu

Za posledných niekoľko rokov došlo k rýchlemu prijatiu technológií úpravy génov oproti tradičným prístupom k pridávaniu génov, pretože ponúkajú výhodu presných a trvalých zmien v genóme živých organizmov. Pridanie génu zahŕňa zavedenie funkčnej kópie génu do cieľovej bunky a často sa používa na riešenie genetických porúch spôsobených absenciou alebo nesprávnou funkciou špecifického génu.

Významným míľnikom od revízie v roku 2017 bol zvýšený záujem o technológie úpravy genómu pre ich schopnosť zaviesť presné a trvalé genómové modifikácie. Nedávny nárast vo vývoji programovateľných nukleáz, ako sú nukleázy so zinkovým prstom, efektorové nukleázy podobné transkripčnému aktivátoru a najmä zoskupené nukleázy spojené s krátkym palindromickým opakovaním (CRISPR) – Cas, výrazne urýchlili cestu úpravy génov od konceptu ku klinickej praxi. ¹⁵ Jedným z dôležitých príkladov je revolučný objav úpravy báz v roku 2016 a jeho prenesenie do kliniky na liečbu prvého pacienta s leukémiou T-buniek v roku 2022. ^16 , 17 V októbri 2016 sa pacient s rakovinou pľúc stal prvým liečeným T bunkami modifikovanými CRISPR/Cas9 v dodatočnej čínskej klinickej štúdii k dátumu 102796 (NCT). V roku 2020 boli v Nature Medicine publikované údaje z tejto štúdie, ktoré uvádzajú bezpečnosť a uskutočniteľnosť liečby s minimálnymi vedľajšími účinkami. ¹⁸ V roku 2019 bola vykonaná prvá ex vivo úprava genómu krvných kmeňových buniek založená na CRISPR a bunky boli iv infúziou podané späť pacientom s beta talasémiou v Nemecku v kombinovanej štúdii fázy I, II a III. ¹⁹ Jednou z výziev, na ktorú sa doteraz v tejto skúške upozornilo, sú vedľajšie účinky, ktoré vyplývajú z chemoterapie, ktorá je potrebná na elimináciu už existujúcich buniek kostnej drene, aby sa upravené bunky mohli prihojiť. ¹⁹ Nedávno v roku 2020 sa po prvýkrát in vivo CRISPR/Cas9 na báze AAV podával dvom pacientom priamou injekciou do oka na liečbu vrodenej amaurózy Leber (NCT03872479). ²⁰ Štúdia uvádza údaje naznačujúce zlepšenie niektorých parametrov chorôb; zatiaľ však neboli zverejnené žiadne údaje. Nedávne prelomy v technológii dodávania týchto nástrojov na úpravu genómu ponúkli presné, efektívne a trvalé spôsoby úpravy DNA živých organizmov.

3.2 Modulácia epigenómu

CRISPR-Cas9 teraz prekročil svoju schopnosť len ako nástroj na úpravu génov. Bol prepracovaný tak, aby produkoval katalyticky poškodený neaktívny Cas9 pre aplikácie vrátane presnej génovej regulácie, epigenetickej úpravy, chromatínového inžinierstva a remodelovania. ²¹ Systémy aktivácie a represie CRISPR umožňujú prispôsobenú kontrolu bunkového fenotypu a osudu nasmerovaním proteínu Cas na špecifické miesto pomocou gRNA a využitím efektorovej domény na uplatnenie účinku na špecifickú oblasť v genóme bez modifikácie základnej sekvencie DNA. ²² Napríklad robustné domény aktivácie génu CRISPR/Cas zahŕňajú systém VP64-p65-Rta (VPR), tripartitnú fúziu VP64, p65 a Rta a systém SAM, ktorý pozostáva z VP64, p65 a HSF1. ^23 , 24 Alternatívne boli preukázané efektorové domény génovej represie pomocou fúzie novej bipartitnej represorovej domény KRAB-MeCP2 s katalyticky neaktívnym Cas9 (dCas9). ²⁵ Viacnásobné kópie týchto efektorových domén možno získať na rovnaké miesto pomocou systému SunTag, aby sa dosiahlo zosilnenie signálu. ²⁶ Modulácia epigenómu sa dlho považovala za zaujímavú príležitosť na terapeutickú intervenciu v rôznych kontextoch choroby s niekoľkými schválenými farmakologickými terapiami, ktoré sa predávali, najmä pri rakovine. ²⁷ Príklady týchto liekov zahŕňajú inhibítory DNA metyltransferázy, inhibítory históndeacetylázy, inhibítory histónmetyltransferázy a inhibítory bromodomény; Hlavným problémom týchto epigenetických liekov, ktoré sú v súčasnosti na trhu, je však nedostatočná špecifickosť a neúmyselné mimocieľové účinky na celý genóm, čo si vyžaduje presnú genómovú kontrolu s využitím systémov CRISPR ^. V roku 2019 bola založená pozorovacia klinická štúdia s cieľom vyvinúť systém ex vivo z mezenchymálnych kmeňových buniek získaných od pacienta s cieľom vyvinúť prístup k úprave epigenómu CRISPR/Cas9 pre syndróm Kabuki (NCT03855631). Oblasť úpravy epigenómu je stále relatívne nová a je potrebné vyriešiť mnoho otázok, vrátane trvanlivosti úprav epigenómu a toxicity efektorových domén a testy používané na štúdium epigenómu sú stále vo vývoji. ²⁸

3.3 Systémy prenosu génov založené na vírusoch

Podiel schválených produktov génovej terapie a produktov v súčasnosti v klinickom vývoji, ktoré využívajú vírusové vektory na dodávanie génov, je podľa správy ASGCT 89 %. ²⁹ Kľúčovým prvým krokom v génovej terapii je účinné dodávanie génov do cieľových tkanív, ktoré sa uskutočňuje pomocou nosičov na prenos génov nazývaných vektory. ³⁰ Za posledných 5 rokov bola oblasť génovej terapie svedkom vlny nových vektorových produktov na báze vírusov, ktoré získali regulačné schválenie (tabuľka  3 ). Vírusové systémy sú bežne modifikované, aby sa stali replikačne nekompetentnými a využívali priaznivé aspekty vírusovej biológie na vstup do hostiteľských buniek a dodanie požadovaného transgénu. ^31 , 32

Súčasné génové terapie spadajú do dvoch širokých kategórií: in vivo a ex vivo terapie. Najmä génové terapie in vivo vyžadujú priamu infúziu génovej terapie do krvného obehu pacienta alebo cieľového orgánu na dodanie genetického materiálu do požadovaných buniek. ^Väčšina vírusových vektorov používaných na in vivo dodávanie na klinike doteraz zahŕňa adenovírus, AAV a vírus herpes simplex. ^33y – Retrovírusové a v poslednej dobe lentivírusové vektory sa prevažne používajú na aplikácie ex vivo v dôsledku integrujúcej povahy vírusu a ich širokého tkanivového tropizmu. Vektorové systémy založené na retrovírusoch sa použili v mnohých klinických štúdiách na zavedenie génov do zrelých T buniek na vytvorenie imunity proti rakovine prostredníctvom dodania chimérických antigénnych receptorov (CAR) alebo klonovaných T-bunkových receptorov (CAR-T terapia). ³⁴ Štúdie zamerané na primárne imunodeficiencie ukázali obrovský terapeutický prínos s použitím ex vivo prístupov založených na retrovírusovom vektore, ^35 – 39 hoci nežiaduce udalosti vyplývajúce z inzerčnej mutagenézy boli v čase ich výskytu významnou nevýhodou v oblasti génovej terapie. ^40 – 43 Riziko inzerčnej mutagenézy sa znížilo použitím samoinaktivujúcich sa lentivírusových vektorov novej generácie, pričom tie, ktoré boli vyvinuté z nehumánnych lentivírusov, sú hypoteticky prijateľnejšie pre in vivo aplikácie, pretože ich rodičovské vírusy nie sú pre ľudí infekčné. ⁴⁴ Hlavnou aplikáciou lentivírusových vektorov pre génové terapie in vivo je liečba monogénnych ochorení a chronických porúch vrátane neurologických ochorení, oftalmologických ochorení a metabolických ochorení. ³³ Okrem vyššie uvedených vírusových vektorových systémov sa v klinických štúdiách používajú aj iné vektory, aj keď v menšej miere, vrátane vírusu vezikulárnej stomatitídy, modifikovaného vírusu vakcínie Ankara, arenavírusu, Sendai vírusu a vírusu osýpok. ^45 – 48

3.4 AAV a technológia kapsid

Vírusová kapsida AAV tvorí základnú zložku génovej terapie vírusového vektora. AAV zabalili svoj genóm do neobaleného ikozaedrického kapsidu s veľkosťou ~ 3, 8 MDa, pozostávajúceho zo 60 podjednotiek troch odlišných vírusových proteínov (VP), z ktorých všetky plnia zásadnú úlohu pri vstupe do bunky a transdukcii. Adeno-asociované vírusy majú kapacitu balenia 4,7 kb genómu a môžu byť pseudosérotypizované, pričom rôzne kapsidové proteíny z rôznych sérotypov môžu niesť rovnaký genóm, ale môžu sa zacieliť na rôzne tkanivá, a preto majú rôzne sérotypy AAV odlišný tkanivový tropizmus. ^49 , 50 Kapsida určuje, ktoré typy buniek sú cielené, účinnosť vstupu do bunky, expresiu transgénu a pravdepodobnosť, že génová terapia je detekovaná a eliminovaná imunitným systémom. Súbor prirodzene sa vyskytujúcich AAV sérotypov bol pôvodne izolovaný z tkanív primátov iného ako ľudského pôvodu a bol zarovnaný s ich rodičovskými kapsidami, aby sa identifikovalo niekoľko záujmových zvyškov. Na riešenie výziev spojených s dodaním AAV a vydláždenie cesty pre klinickú transláciu boli navrhnuté tri hlavné technológie inžinierstva kapsidu na genetickú modifikáciu kapsidy AAV vrátane racionálneho dizajnu, riadenej evolúcie a výpočtovo navrhnutej predkovej kapsidy. ⁵¹ Napríklad AAV1 a AAV7 vykazujú vysoký svalový tropizmus a pri zoradení týchto kapsidov k AAV2 sa vytvoril nový variant s názvom AAV2.5 vložením piatich konzervovaných zvyškov z AAV1 do kapsidy AAV2. Tento kapsidový variant sa použil na podávanie AAV vektora obsahujúceho mini dystrofín pacientom s Duchenovou svalovou dystrofiou s vyššou transdukčnou účinnosťou ako AAV2. ^52 , 53 Obrovský úspech preukázaný použitím kapsidy AAV9 pri liečbe dojčiat so spinálnou svalovou atrofiou (SMA) zdôrazňuje potenciál vektorov založených na AAV. Zdôrazňuje tiež hlavnú prekážku, ktorej čelí oblasť génovej terapie: už existujúcu prirodzenú a terapiou indukovanú antikapsidovú humorálnu imunitu, ktorá niektorým deťom bráni dostať potrebnú liečbu. V súčasnosti sa v tejto oblasti pracuje na vytvorení variantu AAV9, ktorý môže uniknúť prirodzenej imunitnej odpovedi, aby prekonal túto prekážku ^54, a zároveň skonštruovať nové varianty AAV9, ktoré dokážu odcieliť pečeň, aby sa zabránilo hromadeniu väčšiny AAV9 v pečeni, čím sa zlepší klinická bezpečnosť a účinnosť. ⁵⁵

3.5 Problém pôrodu cez hematoencefalickú bariéru

Jednou z prekážok pri používaní rAAV na dodávanie génov do centrálneho nervového systému (CNS) je nízka penetrácia vektorov cez ľudskú hematoencefalickú bariéru (BBB). Dôležitým príkladom je Zolgensma®, produkt génovej terapie schválený FDA, ktorý používa vektor rAAV9 na dodanie génu SMN1 do motorických neurónov na liečbu pacientov s SMA. ⁵⁶ Napriek klinickému úspechu Zolgensmy® má rAAV9 v porovnaní s inými tkanivami nízku penetráciu BBB a transdukciu CNS. Preto sú na systémové dodávanie potrebné vysoké dávky vektorov, ktoré spôsobujú nežiaduci prenos génov do iných tkanív, čo vedie k rôznym stupňom nepriaznivých vedľajších účinkov, vrátane smrti. ⁵⁷ To zdôrazňuje klinickú potrebu zlepšiť účinnosť transdukcie AAV v mozgu. Na vyriešenie tohto problému sa objavili dva hlavné prístupy, pričom prvým je skonštruovať AAV kapsid na získanie vyššej CNS transdukcie. ^58 – 61 Napríklad použitím evolučného prístupu Deverman et al. vyvinuli AAV9 kapsidový mutant, AAV-PHP.B, ktorý vykazuje približne 40-krát vyššiu účinnosť transdukcie v myšacom CNS, pričom si zachováva transdukciu periférnych orgánov na podobných úrovniach. ⁶² Tento variant však nevykazoval podobný profil transdukcie u všetkých kmeňov myší a u primátov (okrem človeka) ^{61,63-66 , pričom sa zistilo ,} že účinnosť transdukcie závisí od expresie Ly6a receptora, ⁶⁵ čo poukazuje na potrebu predklinických predklinických modelových systémov.

Ďalším prístupom je využitie peptidov prenikajúcich do buniek (CPP) na zvýšenie internalizácie AAV kapsidov do buniek prostredníctvom procesu endocytózy. Niekoľko štúdií skúmalo aplikácie terapeutík odvodených od CPP, z ktorých niektoré vstúpili do klinických skúšok. ^67 – 70 V posledných rokoch sa ukázalo, že CPP významne zlepšujú transdukciu AAV2 a AAV8 vo svaloch myší, ⁷¹ a ďalšie, ako napríklad LAH4, LEPTIN30 a APOE, môžu významne zvýšiť účinnosť transdukcie AAV9 in vitro . Boli tiež vyvinuté kyvadlové peptidy na zlepšenie dodania cez BBB a ukázalo sa, že po systémovom podaní zvyšujú AAV8 transdukciu v mozgu a pečeni. ⁷² Osobitne zaujímavé sú AAV.CPP.16 a AAV.CPP.21, dva varianty, ktoré boli vyvinuté na zobrazenie peptidov prenikajúcich do buniek na vírusovej kapside. Tieto kapsidy vykazovali zlepšenú transdukčnú účinnosť buniek CNS po systémovom podávaní u myší aj u makakov. ^Stále nie je známe, či budú tieto varianty preložiteľné na ľudí vzhľadom na medzidruhové rozdiely vo fyziologických parametroch a molekulárnom zložení BBB, ktoré by mohli viesť k rozdielnemu vychytávaniu rAAV do CNS. ⁷³ Hoci sa dosiahol významný pokrok, je potrebné vyvinúť väčšie úsilie na uľahčenie prekladu týchto modifikovaných AAV z modelov hlodavcov na druhy primátov a nakoniec na ľudí.

3.6 Lipidové nanočastice a iné nevírusové dodávacie systémy

Prechodné systémy na dodávanie génov využívajúce nevírusové vektorové platformy sa stali atraktívnym cieľom v klinických podmienkach. V porovnaní s vektorom sprostredkovaným dodaním génov majú nevírusové metódy výhodu jednoduchosti a reprodukovateľnosti produkcie, väčšej baliacej kapacity a znížených obáv o biologickú bezpečnosť. ⁷⁴ Ich potenciál prenosu génov je však relatívne menej účinný v porovnaní s rekombinantnými vírusovými vektorovými systémami a stabilita účinku môže byť prechodná v závislosti od požadovaného nákladu. V tejto oblasti sa v súčasnosti zlepšuje stabilita nukleových kyselín, prekonáva extracelulárne a intracelulárne bariéry a zvyšuje sa účinnosť účinku. ⁷⁵ Niektoré stratégie na dodanie genetického materiálu do buniek pomocou nevírusových prístupov zahŕňajú lipidové nanočastice (LNP), holú DNA, plazmidy, katiónové polyméry a konjugované komplexy. ⁷⁶ Systémy LNP sú v súčasnosti hlavným nevírusovým aplikačným systémom na preklad klinického potenciálu genetických liečiv. Onpattro™ (Patisiran) je prvý produkt génovej terapie LNP/siRNA, ktorý bol schválený FDA na liečbu dedičnej transtyretínovej amyloidózy (hATTR) umlčaním cieľových génov v hepatocytoch. ⁷⁷ Odvtedy boli formulácie LNP navrhnuté tak, aby využili účinnú transfekciu hepatocytov sprostredkovanú apolipoproteínom E (ApoE), čo má za následok akumuláciu > 80 % dávky LNP v pečeni. ⁷⁸ Lipidové nanočastice sa v súčasnosti opätovne využívajú v iných aplikáciách, kde je žiaduca prechodná génová expresia. ⁷⁹ Rozsiahlo študovaným príkladom je prechodná expresia Cas9 a iných endonukleáz DNA na úpravu genómu, aby sa obmedzil počet účinkov mimo cieľa. ^80 , 81 V roku 2020 test sponzorovaný spoločnosťou Intellia s pracoviskami v EÚ, Spojenom kráľovstve a na Novom Zélande dávkoval prvým účastníkom LNP CRISPR/Cas9 na liečbu hATTR jednou iv injekciou. ⁸² Systémy prechodného prenosu génov môžu byť žiaduce na zníženie mimocieľového účinku a zlepšenie bezpečnosti úpravy genómu. Ďalšou zaujímavou výzvou v tejto oblasti je dodávka nákladu DNA, na rozdiel od nákladu RNA, pomocou nevírusových systémov dodávania. Jedna z prekážok pri dodávaní DNA zahŕňa imunitne sprostredkované umlčanie expresie transgénu a výzvu prejsť cez jadrovú membránu, aby sa dostalo do jadra. To je v protiklade s dodaním mRNA do cytoplazmy, dosiahnutým použitím súčasných formulácií LNP, ktoré sú optimalizované skôr na endozomálne vychytávanie a cytosolické uvoľňovanie než na dodávanie do jadra. ^Súčasná práca na modifikácii lipidového zloženia LNP s cieľom uľahčiť jadrový transport a pomôcť pri expresii transgénov pokračuje. ⁷⁷

3.7 Bioinformatika, strojové učenie a umelá inteligencia

Pozoruhodné výzvy v oblasti génovej terapie zahŕňajú zložitosť a heterogenitu oblasti riešení, prekážky vo výrobe a dodávateľských reťazcoch pri personalizovaných terapiách a ťažkosti s vhodným prispôsobením terapií vhodným pacientom. Použitie umelej inteligencie a strojového učenia poskytlo jednoduché spôsoby dekódovania týchto funkčných zložitostí. Skvelým príkladom využitia strojového učenia je vytváranie neurónových sietí založených na ľudskom mozgu, ktoré zahŕňajú sériu umelých neurónov, ktoré filtrujú dáta a vytvárajú výstup. Každý neurón skúma vstup od iných neurónov v rámci tej istej siete a rozhoduje sa, či tieto informácie odošle inému neurónu na základe filtračnej rovnice. ⁸⁴ Ďalším príkladom, ktorý zahŕňa použitie algoritmov umelej inteligencie v bunkovej terapii, je to, že umožňuje výskumníkom analyzovať obrovské množstvo údajov a porovnávať ich s genetickým profilom pacienta a anamnézou, čo umožňuje lekárom a výskumníkom identifikovať najlepšie bunky pre konkrétneho pacienta a pravdepodobnosť úspešného výsledku. ⁸⁵ Tradičné staršie algoritmy sú naprogramované s pevnými pokynmi na predpovedanie miest spoliehaním sa na preddefinovaný súbor záväzných pravidiel. Novšie modely však môžu byť trénované na skutočných experimentálnych údajoch a môžu prekonať staršie modely prostredníctvom hlbokého učenia. ⁸⁶

V roku 2005 spoločnosť Roche uviedla na trh prvý sekvenátor novej generácie (NGS), Genome Sequencer 20. ⁸⁷ Odvtedy došlo k podstatnému vývoju v technológiách sekvenovania na mapovanie genómu, transkriptómu, epigenómu a jednotlivých buniek. ⁸⁸ Obrovská sila jednobunkovej technológie je zvlášť zdôraznená v systémoch s bunkovou heterogenitou pri určovaní molekulárnych mechanizmov bunkových stavov. Napríklad rozsiahle poruchové obrazovky (Perturb-seq) boli úspešne kombinované s technológiou CRISPR, aby sa preskúmali transkripčné dôsledky jednotlivých buniek s príslušnou perturbáciou CRISPR. ⁸⁹ Okrem toho sekvenčné nástroje na skríning epigenómu zasiahli za posledných 5 rokov inflexný bod. Epigenóm vykonáva kritickú funkciu pri určovaní bunkovej identity s odlišnou organizáciou chromatínu na reguláciu génovej expresie. Skríning epigenetických značiek, ktoré sa zameriavajú na metyláciu DNA, dostupnosť chromatínu a modifikácie histónov pri rozlíšení jednotlivých buniek, sa stal na dosah prostredníctvom bisulfitového sekvenovania, chromatínu prístupného transpozáze pomocou sekvenovania a štiepenia pod cieľmi a uvoľňovania pomocou nukleázy na profilovanie proteínov viažucich sa na protilátku in situ s vysokým rozlíšením. ⁹⁰

Za posledných 5 rokov bolo vyvinutých viacero nástrojov založených na technológii NGS na lepšie pochopenie udalostí integrácie vírusov a vektorov po podaní génovej terapie. Jedným z pozoruhodných príkladov je vývoj Islingu, nástroja na detekciu integrácie vírusov divokého typu a klinických vektorov pomocou NGS s menším výpočtovým načasovaním. ⁹¹ Vývoj týchto nástrojov a modelovanie in silico bude mať významný vplyv na výsledky nových terapií na klinike.

3.8 Potreba systémov predklinických modelov

Napriek zrýchlenému úspechu v oblasti génovej terapie za posledných 5 rokov v klinickom prostredí je táto oblasť stále obmedzená nedostatkom predklinických predklinických modelových systémov, ktoré dokážu verne napodobňovať stavy ľudských chorôb v predklinickom štádiu pred začatím klinického skúšania. Napríklad v oblasti génovej terapie je nevyhnutná potreba prediktívnych predklinických modelov na posúdenie premenných súvisiacich s použitím vírusových vektorov, ako je bezpečnosť, účinnosť, dávkovanie a lokalizácia expresie transgénu. ⁹² V kontexte AAV existujú bezpečnostné problémy súvisiace s hostiteľskou imunitou spojenou s AAV a schopnosťou AAV vektorov integrovať sa do hostiteľského genómu, čo vyvoláva obavy z genotoxicity. Na lepšie predpovedanie týchto problémov a vývoj metód na ich prekonanie pre klinický preklad pri súčasnom zachovaní účinnosti a bezpečnosti počas klinických skúšok sú potrebné predklinické modelové systémy, ktoré dokážu presne rekapitulovať ľudskú biológiu. Predklinické modely v oblasti génovej terapie sa usilujú o dosiahnutie homogenity a preložiteľnosti do kliniky. Neúspech niektorých doterajších klinických skúšok možno pripísať nedostatočnosti dostupných predklinických zvieracích modelov, čo spôsobuje, že klinická translatabilita produktov génovej terapie je veľmi nepredvídateľná. Zaujímavým príkladom je objav AAV-PHP.B uvedený vyššie, variant AAV9 so zvýšeným tropizmom CNS u myší C57BL6, ktorý sa rozširuje aj na potkany. ^{62 , 93 , 94} Zdá sa však, že transdukcia AAV-PHP.B je špecifická pre myšací kmeň, neprekladala sa u myší B6C3 a vykazovala rozdielne úrovne transdukcie u makakov rhesus ^59 , 95 s vysokou úrovňou prenosu génov v závislosti od expresie Ly6a receptora. V závislosti od cieľového orgánu, ktorý je predmetom záujmu, sa objavili novšie biologicky prediktívne modelové systémy vrátane xenoimplantátovej FRG myši pre terapie zamerané na pečeň a tento model je užitočný na výber nových pečeňových tropických variantov AAV ^96 , pretože sa ukazuje ako sľubný pri rekapitulácii molekulárnych mechanizmov ľudskej pečene. ⁹⁷ Medzi ďalšie systémy, ktoré sa v súčasnosti používajú v tejto oblasti, patria 3D organoidy, modely myší a mikrofyziologické platformy „body-on-a-chip“. ⁹⁸

4 POKROK A SÚČASNÉ TRENDY V GÉNOVEJ TERAPII

Ako je definované FDA, ľudská génová terapia sa „snaží modifikovať alebo manipulovať expresiu génu alebo zmeniť biologické vlastnosti živých buniek na terapeutické použitie“ ⁹⁹ pomocou prenosu genetického materiálu. Takže to, čo sa pôvodne predpokladalo ako liečba monogénnej choroby pomocou jednoduchých stratégií pridávania génov, sa teraz rozširuje na infekčné choroby a rakovinu, ako aj na terapie založené na CAR-T bunkách a RNA. Zatiaľ čo zoznam génových terapií, ktoré sa v súčasnosti používajú na klinike, je príliš rozsiahly, aby sme ho tu zhrnuli, zdôraznili sme niekoľko kľúčových príkladov, ktoré poskytujú dôležité poznatky pre túto oblasť.

4.1 Génová terapia pre spinálnu svalovú atrofiu

Spinálna svalová atrofia je zriedkavá autozomálne recesívna genetická porucha postihujúca motorické neuróny, ktorá vedie k progresívnej svalovej atrofii a slabosti a je hlavnou príčinou úmrtnosti dojčiat. Spinálna svalová atrofia sa najlepšie považuje za jediné ochorenie spôsobené mutáciami v géne Survival Motor Neuron 1 ( SMN1 ) s rôznou závažnosťou spôsobenou variáciou počtu kópií SMN2 . Najčastejšou mutáciou v SMN1 (hlásená až v 95 % prípadov) je delécia exónu 7. Symptómy začínajú pri narodení alebo počas prvých 6 mesiacov života, pričom deti majú obmedzený pohyb, nie sú schopné sedieť bez pomoci, majú problémy s dýchaním, kŕmením a prehĺtaním a je nepravdepodobné, že prežijú viac ako 2 roky bez terapeutického zásahu.

Génová terapia na liečbu SMA je pravdepodobne jedným z najpozoruhodnejších klinických úspechov v tejto oblasti, pričom dojčatá liečené pred nástupom symptómov si zachovávajú alebo dosahujú všetky hodnotené motorické míľniky vrátane samostatnej chôdze. ¹⁰⁰ Prvé klinické štúdie na vyhodnotenie bezpečnosti a účinnosti AVXS-10, rekombinantného vektora AAV9 obsahujúceho ľudský gén SMN1 pod kontrolou silného všadeprítomného promótora, začali s náborom pacientov v roku 2014 (NCT02122952, NCT03505099). Táto liečba, teraz známa ako Zolgensma® (onasemnogene abeparvovec), bola schválená FDA dňa 24. mája 2019 ¹⁰¹ a je dostupná vo viac ako 45 krajinách. ¹⁰²

Okrem pozoruhodného klinického prínosu úspech tejto génovej terapie zdôraznil ďalšie dôležité úvahy pre túto oblasť, keď dozrieva. Patrí medzi ne užitočnosť programov skríningu novorodencov na identifikáciu vhodných pacientov pred klinickými prejavmi ochorenia, pripravenosť zdravotného systému a rovnaký prístup k nákladnej liečbe génovou terapiou. Ďalším dôležitým faktorom je toxicita sprostredkovaná imunitným systémom, najmä ak sa na korekciu ochorenia používajú vysoké dávky vektorov. Napríklad hepatotoxicita je známym rizikom spojeným s použitím Zolgensmy®, kde väčšina pacientov vykazuje zvýšené výsledky testov funkcie pečene (koncentrácia alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy a/alebo bilirubínu), ktoré sú zmiernené použitím profylaktického prednizolónu v liečebnom protokole. ¹⁰³ V zriedkavých prípadoch však pacienti zomreli na akútne zlyhanie pečene. ¹⁰⁴ Toxicita bola tiež zapletená do úmrtia štyroch pacientov s už existujúcim ochorením pečene v klinickom skúšaní myotubulárnej myopatie viazanej na X (NCT03199469), z ktorých traja dostali najvyššiu dávku vektora. ^{105 – 107} U malého počtu pacientov liečených Zolgensmou® bol tiež hlásený výskyt predtým nepozorovaných závažných nežiaducich účinkov vyplývajúcich z trombotickej mikroangiopatie. ¹⁰⁸ Ďalšie toxicity zahŕňajú myokarditídu pozorovanú v štúdiách pre DMD ^109 , 110 a zápalové reakcie zaznamenané v klinickej štúdii pre familiárnu amyotrofickú laterálnu sklerózu. ¹¹¹ Nezdá sa, že by to súviselo s patológiou ganglií dorzálnych koreňov hlásenou u primátov (okrem človeka) po podaní vektora AAV9, čo je pravdepodobne výsledkom nadmernej expresie transgénu. ^112 , 113

Analýza biodistribúcie tkanív od pacientov so SMA liečených génovou terapiou pri pitve tiež zdôrazňuje naliehavú potrebu zlepšiť účinnosť systému podávania. Zatiaľ čo kapsid AAV9 sa považuje za „zlatý štandard“ na prekročenie hematoencefalickej bariéry, robí to neefektívne. ¹¹⁴ Konkrétne, po systémovom podaní Zolgensmy®, hoci transkripty vektorovej DNA a mRNA boli detegovateľné v CNS, boli vektorové genómy široko distribuované po celom tele, pričom pečeň mala najmä 300- až 1000-krát viac kópií ako tkanivo CNS. To viedlo k viacerým štúdiám ^, ktorých cieľom je vyvinúť AAV kapsidy schopné prechádzať cez hematoencefalickú bariéru s väčšou účinnosťou na zníženie vektorom sprostredkovanej toxicity, pozorovanej najmä pri použití vysokých dávok, ^{73 , 116 – 118} a existuje značné úsilie skonštruovať varianty AAV kapsidov, ktoré boli dezacielené z pečene. ^{119 – 122} Aktívne sa skúmajú aj stratégie na zabránenie vylúčeniu pacientov z klinických skúšok z dôvodu prítomnosti už existujúcich antikapsidových protilátok ¹²³ , ktoré zahŕňajú inžinierstvo a chemickú modifikáciu kapsidy a fyzikálne spojenie vektora s mikrovezikulami a exozómami. ¹²⁴

4.2 Génová terapia transtyretínovej amyloidózy

Transtyretínová amyloidóza, tiež známa ako ATTR amyloidóza alebo hATTR, je život ohrozujúci stav vyplývajúci z progresívnej akumulácie nesprávne poskladaného transtyretínového (TTR) proteínu, ktorý spôsobuje tvorbu amyloidných fibríl (amyloidóza), ktoré sa ukladajú do rôznych tkanív, pričom sú postihnuté predovšetkým srdce a nervy. Je pozoruhodné, že transtyretín je prevažne produkovaný pečeňou, čo z neho robí logický cieľ pre génové terapie zamerané na toto ochorenie. Systémy prenosu génov s účinným dodávaním do pečene, ako sú LNP, boli rozsiahle skúmané. Doteraz sa mnohé z týchto terapií zameriavali na liečbu progresívnej polyneuropatie stabilizáciou cirkulujúceho transtyretínu alebo znížením jeho syntézy pomocou syntetických molekúl RNA. Konkrétne, Tegsedi® (inotersen; ASO), Onpattro™ (patisiran; siRNA) a Amvuttra™ (vutrisiran; siRNA) boli všetky licencované na liečbu ATTR polyneuropatie. ¹²⁵ Okrem toho je eplontersen (Ionis Pharmaceuticals; ASO) v súčasnosti vo fáze III skúšania na liečbu ATTR polyneuropatie aj kardiomyopatie (NCT05071300). Tieto liečby si však vyžadujú časté opakované podávanie (medzi týždňom a raz za 3 mesiace v závislosti od produktu) vzhľadom na krátkodobú povahu dodaných molekúl RNA.

Na rozdiel od toho, prelomová štúdia génovej terapie, ktorá ukazuje jasný terapeutický prínos, využíva úpravu na báze CRISPR/Cas9 na liečbu transtyretínovej amyloidózy bez potreby opakovaného podávania (NCT04601051). ⁸² V tejto štúdii fázy I sa LNP používa na zapuzdrenie mediátorovej RNA pre proteín Streptococcus pyogenes Cas9 a jednosmernej RNA zacielenej na gén pre transtyretín ( TTR ) (NTLA-2001). Po systémovom podaní sa ukázalo, že očakávané mutácie posunu rámca zavedené do TTR v hepatocytoch, dôsledok nedokonalého nehomologického spojenia koncov po oprave dvojvláknového zlomu, znižujú koncentráciu sérového transtyretínu. ¹²⁶ Výsledky z prvých dvoch skupín pacientov (0,1 a 0,3 mg/kg) preukázali trvalé, od dávky závislé zníženie sérového transtyretínu medzi 47 a 96 % po jednorazovom podaní. ⁸² Predbežné údaje prezentované pre dve vyššie dávky 0,7 a 1,0 mg/kg NTLA-2001 ukázali >90% zníženie u všetkých jedincov, ktoré sa udržalo počas obdobia sledovania. ¹²⁷ Nedávno spoločnosť Intellia zverejnila aktualizované údaje pre viac ako 60 pacientov, vrátane 29 pacientov, ktorí dosiahli najmenej 12 mesiacov sledovania, ktoré potvrdzujú trvalé zníženie TTR v sére. ¹²⁸ To ukazuje, že editácia genómu sa môže použiť na úspešné vyradenie funkcie génu v pečeni pomocou dodania sprostredkovaného LNP a pravdepodobne nahradí iné dostupné terapie RNA, ktoré si vyžadujú časté opätovné podávanie v závislosti od cieľového ochorenia a kontextu liečby. Okrem toho prechodné dodávanie editačných činidiel ponúka kľúčové bezpečnostné výhody oproti odolnejšiemu doručovaniu sprostredkovanému vírusovým vektorom, ktoré zahŕňa (i) odstránenie potreby zahrnúť prvky zosilňovača promótora do vektora so sprievodným rizikom inzerčnej mutagenézy a (ii) zabránenie dlhodobej expresii Cas9, o ktorej sa ukázalo, že indukuje reakciu na poškodenie DNA sprostredkovanú p53. ^{129 – 133}

4.3 Génová terapia kosáčikovitej anémie a β- talasémie závislej od transfúzie

Hemoglobín je hlavnou zložkou červených krviniek a je zodpovedný za prenos kyslíka v tele. Hemoglobinopatie sú súhrnne najbežnejšou skupinou monogénnych porúch na celom svete, ¹³⁴ preto je vývoj génových terapií zameraných na tieto choroby veľmi atraktívny. Tieto krvné poruchy sú spôsobené mutáciami v mieste β -globínu, čo vedie k poruche tvorby β -globínu, čo ovplyvňuje tvorbu hemoglobínu A, najbežnejšej formy hemoglobínu u dospelých. ¹¹¹ Kosáčikovitá anémia a talasémia sú dve najbežnejšie hemoglobinopatie a stratégie génovej terapie na vyliečenie týchto porúch využívajú ex vivo manipuláciu s hematopoetickými kmeňovými a progenitorovými bunkami a autológnu transplantáciu po myeloablatívnom kondicionovaní. Cieľom týchto stratégií je buď obnoviť normálnu syntézu p- globínového reťazca pomocou adície génu sprostredkovaného lentivírusovým vektorom alebo reaktiváciu fetálneho y-globínového reťazca pomocou technológie úpravy genómu. ¹³⁵

Jedna štúdia génovej terapie, ktorá ukazuje pôsobivé výsledky, využíva technológiu úpravy CRISPR/Cas9 na úpravu pacientových hematopoetických kmeňových a progenitorových buniek na liečbu β- talasémie aj kosáčikovitej anémie. Tieto modifikované bunky, exagamglogénové autotemcely, predtým známe ako CTX001, sa potom infúzia späť do pacienta po myeloablatívnom busulfánovom kondicionovaní (NCT03655678, CLIMB THAL-111; NCT03745287, CLIMB SCD-121). Udalosť úpravy je konkrétne zameraná na oblasť zosilňovača špecifickej pre erytroidy BCL11A, hlavného regulátora prepínania hemoglobínu z plodu na dospelého. Dôležité je, že to narúša väzbové miesto transkripčného faktora GATA1 umiestneného v mieste štiepenia CRISPR-Cas9 ¹⁹ , čo vedie k prístupu nezávislému od mutácií s vysokou klinickou translatovateľnosťou. Výsledky od prvých dvoch pacientov, jedného s talasémiou závislou od transfúzie a druhého s kosáčikovitou anémiou, preukázali vysoké úrovne úprav (medzi 69 a 83 %) v infúznom lieku, pričom miery sa zachovali v kostnej dreni a periférnych krvinkách viac ako 1 rok po liečbe. To viedlo k zvýšeniu hladín fetálneho hemoglobínu, nezávislosti na transfúzii a u pacienta s kosáčikovitou anémiou k eliminácii charakteristických vazookluzívnych epizód. ¹⁹ Boli hlásené výsledky od ďalších 44 pacientov s talasémiou závislou od transfúzie a 31 pacientov s kosáčikovitou anémiou, pričom všetci pacienti mali pri sledovaní dlhšom ako 1 rok stabilný počet upravených alel BCL11A v kmeňových a progenitorových bunkách kostnej drene a v mononukleárnych bunkách periférnej krvi a u všetkých pacientov sa prejavilo klinické zlepšenie. ^136 , 137

Na základe týchto výsledkov FDA nedávno prijala žiadosť o biologickú licenciu pre exagamglogénový autotemcel na liečbu β- talasémie závislej od transfúzie a ťažkej kosáčikovitej anémie od sponzorov štúdie Vertex Pharmaceuticals Incorporated v spolupráci s CRISPR Therapeutics. ^138 , 139 Je pozoruhodné, že exagamglogene autotemcel bol prvým súborom založeným na úprave genómu, ktorý bol prijatý na preskúmanie FDA ¹⁴⁰ a teraz ho schválila agentúra ¹⁴¹ pre lieky a zdravotnú starostlivosť v Spojenom kráľovstve aj FDA, ¹⁴² sa predáva pod značkou Casgevy. To poskytuje alternatívy k lentivírusovému vektorovému betibeglogénovému autotemcelu (Zynteglo®) od Bluebird Bio pre β- talasémiu ^a lovotibeglogénovému autotemcelu pre kosáčikovitú anémiu, pričom FDA akceptuje lovotibeglogénový autotemcel na prioritné preskúmanie v júni 2023 . 2023 (predáva sa pod značkou Lyfgenia) v ten istý deň Casgevy. ¹⁴² Štúdie, ktoré sa zameriavajú na zosilňovač BCL11A s použitím nukleáz so zinkovým prstom pre β- talasémiu (ST-400; NCT03432364) a kosáčikovitú anémiu (BIVV003; NCT03653247) vyvíja Sangamo Therapeutics; avšak ďalšie investície na uskutočnenie skúšky fázy III s použitím BIVV003 sú v súčasnosti pozastavené, pravdepodobne z dôvodu vysokej úrovne konkurencie v tomto priestore. ¹³⁸

5 ZDROJE ÚDAJOV

Nedávno došlo k prísnejšiemu presadzovaniu povinnosti registrovať klinické skúšky pred začatím v uznávanom registri. Spolu so zvyšujúcou sa transparentnosťou registrov a posunom k ​​otvoreným údajom sa od nášho posledného preskúmania zvýšila dostupnosť informácií o začatí klinických skúšok. Platforma registrov medzinárodných klinických skúšok Svetovej zdravotníckej organizácie (ICTRP, https://trialsearch.who.int/ ) uvádza 20 registrov, ktoré je možné vyhľadávať súčasne podľa kritérií, ako sú krajina, dátum začatia a kľúčové slová, a toto je náš primárny zdroj údajov. Zdroje zahŕňajú register klinických skúšok austrálskeho Nového Zélandu, register čínskych klinických skúšok, ClinicalTrials.gov , informačný systém klinických skúšok, register klinických skúšok EÚ, medzinárodné štandardné číslo kontrolovanej kontrolovanej štúdie (ISRCTN), holandský národný register klinických skúšok, brazílsky register klinických skúšok, register klinických skúšok – India – verejný register klinických skúšok v Kórei, verejný register klinických výskumných služieb skúšok, nemecký register klinických skúšok (posledný súbor s údajmi importovaný 4. septembra 2023), iránsky register klinických skúšok, japonský register klinických skúšok, Panafrický register klinických skúšok, register klinických skúšok na Srí Lanke, register klinických skúšok v Thajsku, register peruánskych klinických skúšok, medzinárodný registr klinických skúšok Trieda a libanonský medzinárodný registr klinických skúšok. Žiadna z týchto platforiem nie je špecifická pre génovú terapiu a zatiaľ čo platforma ICTRP sa pokúsila zjednodušiť identifikáciu skúšok génovej terapie tým, že ponúka filter, ktorý používateľom umožňuje spresniť vyhľadávanie pomocou ďalších kľúčových slov, ako je napríklad úprava genómu, funkcia sa spolieha na to, že vyšetrovatelia označia svoje skúšky ako také, čo sa vyskytuje len pri menšine skúšok. Identifikácia relevantných pokusov sa naďalej opiera o manuálne vyhľadávanie na základe kľúčových slov. Aj keď sme v priebehu rokov vyvinuli citlivú stratégiu vyhľadávania, je možné, že sa vynechajú relevantné pokusy opísané pomocou neobvyklých výrazov. Okrem toho, hoci existuje požiadavka na registráciu všetkých skúšok, neexistuje žiadna povinnosť poskytnúť konkrétny minimálny súbor údajov, a preto niektoré skúšky na začiatku neobsahujú základné informácie, ako napríklad miesto, kde sa skúšanie uskutočňuje alebo povaha skúšaného produktu. Niektoré databázy zahrnuté v ICTRP sa tiež bežne prehľadávajú individuálne, pretože môžu obsahovať podrobnejšie informácie alebo dodatočné polia, ktoré nie sú zahrnuté v ICTRP, čo vytvorilo spoločný register, ktorý zahŕňa všetky súbory údajov. Okrem toho, pretože algoritmus vyhľadávača je odlišný, vyhľadávanie v jednotlivých databázach zvyčajne prináša ďalšie výsledky. Kvôli efektívnosti sa zameriavame na databázy, v ktorých je registrovaná väčšina štúdií génovej terapie, konkrétne na Clinictrials.gov(USA), Register Európskej únie ( https://www.clinicaltrialsregister.eu ), Čínsky register ( https://www.chictr.org.cn ), japonský register ( https://jrct.niph.go.jp/ ) a register Austrálie a Nového Zélandu ( https://www.anzctr.org.au/ ). Je dôležité poznamenať, že národné registre môžu obsahovať pokusy, ktoré prebiehajú v iných krajinách. Týka sa to najmä stránky clinictrials.gov ( https://www.clinicaltrials.gov/ ), ktorá je síce hostiteľom vlády USA, ale je globálnym registrom. Ako taký je druhým najdôležitejším zdrojom údajov na identifikáciu pokusov. Po vystúpení z Európskej únie Spojené kráľovstvo už neregistruje svoje štúdie v registri štúdií Európskej únie a štúdie Spojeného kráľovstva sa registrujú prostredníctvom ISRCTN ( https://www.isrctn.com/ ), Clinictrials.gov alebo oboch. Existencia meta alebo globálnych databáz skúšok a požiadavka na registráciu skúšok spôsobili, že potreba kontaktu s národnými zdravotníckymi a regulačnými agentúrami na získanie informácií o skúškach je z veľkej časti nadbytočná. Po identifikácii skúšok, kde sú informácie nedostatočné, sa získajú ďalšie informácie z recenzovanej literatúry, ktorá sa vyhľadáva prostredníctvom PubMed, webových stránok spoločností zaoberajúcich sa génovou terapiou a príležitostne tlačových správ. Napokon, rôzne subjekty začali s vývojom databáz špecifických pre choroby na riešenie nedostatkov v dostupnosti súčasných výsledkov klinických štúdií, pričom pozoruhodným príkladom je Európska asociácia pre hemofíliu a príbuzné poruchy (pozri https://eahadgtd.mdsas.com/ ). ¹⁴⁴

6 POČET SKÚŠOK ZA ROK

Od preskúmania v roku 2017 sme identifikovali ďalších 1 303 štúdií génovej terapie. Počet pokusov začatých alebo schválených každý rok sa neustále zvyšuje a v roku 2020 dosiahol vrchol 246 pokusov (obrázok  1 ). Je pozoruhodné, že podiel štúdií génovej terapie z Ázie sa zvyšuje rýchlejšie, čo je obzvlášť zrejmé od času nášho posledného prehľadu (obrázok  2 ).

Klinické štúdie génovej terapie schválené alebo začaté v rokoch 1989–2023.

Klinické štúdie génovej terapie v priebehu rokov na rôznych kontinentoch. Čierna čiara označuje celkový počet pokusov zaznamenaných za každý rok.

7 KRAJÍN, KTORÉ SA ZÚČASTŇUJÚ NA SKÚŠKACH GÉNOVEJ TERAPIE

Klinické štúdie génovej terapie sa uskutočnili na všetkých piatich kontinentoch (obrázok  3 ) v 46 krajinách (obrázok  4 ). Od našej poslednej kontroly sme našli údaje o skúškach z ôsmich nových krajín, ¹⁴⁵ z nich sú Bielorusko, Malajzia, Slovinsko a Thajsko (všetky s jednou skúškou), Brazília a Kolumbia (obe s tromi skúškami) a India a Irán (obe s piatimi skúškami). Zatiaľ čo kontinentálne rozdelenie štúdií sa výrazne nezmenilo a do značnej miery odzrkadľuje výdavky na výskum a vývoj, v Ázii došlo k výraznému nárastu, ktorý dosiahol 19,9 % všetkých štúdií génovej terapie, čo je nárast zo 6,5 % v roku 2017 a 3,4 % v roku 2007. Je to spôsobené výrazným nárastom počtu štúdií hlásených z Číny, ktorý sa zvýšil z 204 na 204 (3) všetkých štúdií.16 štúdií (16,7 % všetkých štúdií) v čase tohto prehľadu, pričom prevažná väčšina z nich boli terapie CAR-T bunkami.

Geografická distribúcia klinických štúdií génovej terapie (podľa kontinentov).

Geografická distribúcia klinických skúšok génovej terapie (podľa krajín).

USA naďalej vykonávajú najviac testov na celom svete (52,7 %) s 2054 testami. Ďalšie štúdie v Amerike zahŕňajú 30 z Kanady (0,8 %), tri z Brazílie a Kolumbie, dve z Mexika a jednu z Argentíny. V rámci Európy zostáva distribúcia štúdií od preskúmania v roku 2017 relatívne nezmenená: Spojené kráľovstvo predstavuje 6,3 % z celkového počtu 245 štúdií, Nemecko 2,9 % (115 štúdií), Francúzsko 1,7 % (66 štúdií), Švajčiarsko 1,3 % (50 štúdií) a Španielsko 1,2 % (45 štúdií). Z Ázie najvýraznejší nárast pochádza z Číny, ktorá vyskočila z 26 pokusov v roku 2012 (1,4 % všetkých pokusov) a 84 pokusov v roku 2017 (3,2 % všetkých pokusov) na 651 pokusov (16,7 % všetkých pokusov), čím je teraz druhou krajinou za USA. Japonsko sa zvýšilo zo 44 na 55 pokusov (teraz 1,4 % všetkých pokusov) a Južná Kórea vzrástla z 20 pokusov v roku 2017, pričom v súčasnosti je to 28 pokusov (0,7 %). Nasleduje Izrael s 13 pokusmi, potom Singapur a Taiwan so šiestimi a India a Irán oba s piatimi pokusmi. Kuvajt, Malajzia, Thajsko a Saudská Arábia hlásili každý jeden súdny proces.

V Austrálii (z 32 v roku 2017 na 39 v roku 2023) a na Novom Zélande (z dvoch v roku 2017 na štyri v roku 2023) došlo k miernemu zvýšeniu počtu prihlásených do skúšok, pričom vo Švédsku (13 skúšok), Fínsku (šesť skúšok) a Nórsku (štyri skúšky) neboli hlásené žiadne nové skúšky. Najpozoruhodnejšie je, že došlo k výraznému zvýšeniu počtu štúdií hlásených ako viacnárodné, pričom sa viac ako zdvojnásobil zo 130 hlásených v našom prehľade z roku 2017 na súčasných 301 štúdií (7,7 %). Pravdepodobne to odráža zvýšenú spoluprácu medzi výskumnými centrami, ako aj potrebu prístupu k populáciám pacientov z viac ako jednej krajiny, najmä v prípade zriedkavých a ultravzácnych chorôb.

8 OCHORENÍ, NA KTORÉ SA CIEĽE GÉNOVÁ TERAPIA

Prevažná väčšina (81,4 %) doterajších klinických štúdií génovej terapie sa zaoberala rakovinou (68,3 %) a dedičnými monogénnymi ochoreniami (13,1 %) (obrázok  5 ), pričom posledné uvedené dosiahli jednoznačný úspech na klinike pre viaceré orgánové systémy vrátane pečene, mozgu a oka. ^{146 – 148} Je pozoruhodné, že relatívny podiel pokusov pre každú kategóriu širokej indikácie zostal v priebehu rokov relatívne stabilný (obrázok  6 ). Došlo k zníženiu podielu štúdií zameraných na infekčné aj kardiovaskulárne choroby; tieto sú však stále ďalšími najčastejšími indikáciami za rakovinou a monogénnymi ochoreniami, v 5,0 % a 4,9 % zo všetkých štúdií.

Indikácie riešené klinickými štúdiami génovej terapie.

Klinické štúdie génovej terapie v priebehu rokov pre rôzne indikácie. Čierna čiara označuje celkový počet pokusov zaznamenaných za každý rok.

8.1 Rakovina

Doteraz bola väčšina klinických štúdií v génovej terapii zameraná na liečbu rakoviny (celkovo 2 663 štúdií). Cielilo sa mnoho rôznych druhov rakoviny, vrátane, ale bez obmedzenia, pľúcnych, gynekologických, kožných, urologických, neurologických a gastrointestinálnych nádorov, ako aj detských nádorov a hematologických malignít. Na liečbu rakoviny sa použil celý rad stratégií, od vloženia tumor supresorových génov po imunoterapiu, onkolytickú viroterapiu, génovo riadenú enzýmovú proliečivovú terapiu a CAR-T bunkovú terapiu.

Gén p53 je zďaleka najviac prenášaný tumor supresorový gén, aj keď iné, ako napríklad cytochróm P450 a BRCA-1, boli použité v štúdiách rakoviny. Existuje aj niekoľko klinických štúdií, ktoré kombinujú prenos génu p53 s chemoterapiou alebo rádioterapiou. Imunoterapia na liečbu rakoviny má za cieľ zintenzívniť normálne slabé humorálne a/alebo bunkové reakcie na nádorové antigény u hostiteľov nesúcich nádor. Boli použité rôzne stratégie, vrátane očkovania nádorovými bunkami upravenými tak, aby exprimovali imunostimulačné molekuly, očkovania rekombinantnými vírusovými vektormi kódujúcimi nádorové antigény, vakcinácie hostiteľskými bunkami upravenými tak, aby exprimovali nádorové antigény alebo RNA odvodenú od nádoru, vakcíny s holou DNA a intratumorálne injekcie vektorov kódujúcich cytokíny alebo hlavné histokompatibilné molekuly. Najmä 16. decembra 2022 FDA schválil Adstiladrin® (Nadofaragene Firadenovec-vncg) na liečbu dospelých pacientov s vysoko rizikovým neinvazívnym karcinómom močového mechúra. ¹⁴⁹ Adstiladrin® je nereplikujúca sa génová terapia založená na adenovírusovom vektore, ktorá dodáva cDNA ľudského interferónu α -2b priamo do epitelu močového mechúra. ^150 , 151 V pokročilých štádiách sú aj klinické štúdie na liečbu cervikálnej dysplázie (vysokostupňové skvamózne intraepiteliálne lézie) spôsobené ľudským papilomavírusom, s DNA vakcínou VGX-3100 (fáza III, NCT03185013) ^{152 – 154} liečba Ad-p53faci v pokročilom štádiu a max. zhubné nádory (štvrtá fáza, NCT00902083) a zhubné nádory štítnej žľazy (IV. fáza, NCT00902122).

Použitie terapie CAR-T bunkami, s prvými správami publikovanými pred viac ako desiatimi rokmi ^155 , 156, ukázalo pôsobivé klinické reakcie, najmä pri anti-CD19 bunkovej terapii proti malignitám B buniek. ¹⁵⁷ Kymriah sa stal prvou CAR-T bunkovou terapiou schválenou FDA pre akútnu lymfoblastickú leukémiu, ktorá 30. augusta 2022 oslávila 5. výročie tohto prelomového schválenia. Najmä v čase od zverejnenia prehľadu z roku 2017 došlo k jasnému objaveniu sa terapií buniek CAR-T. Tieto teraz tvoria podstatnú časť hlásených štúdií o rakovine; v čase publikovania poslednej recenzie však takmer neexistovali. Hoci štúdie zamerané na solídne nádory sú prevažne v skorých klinických fázach, ^158 , 159 boli hlásené povzbudivé výsledky ¹⁶⁰ a FDA nedávno schválila prvú autológnu imunoterapiu T-buniek odvodenú od nádoru Amtagvi (lifileucel) na liečbu melanómu u dospelých pacientov. ¹⁶¹ Zacielenie na solídne nádory má jedinečný súbor problémov, ktoré zahŕňajú identifikáciu vhodného cieľového antigénu a schopnosť buniek CAR-T prenášať sa do solídnych nádorov a infiltrovať ich, ktoré sú na rozdiel od B bunkových leukémií fyzicky obmedzené bariérami, ako je napríklad nádorová stróma.

8.2 Monogénne choroby

Hoci rozsah génovej terapie sa neustále rozširuje, jej prevládajúcim cieľom bola rakovina, pričom ďalšou najviac cielenou skupinou indikácií je monogénna choroba (tabuľka  4 ). Identifikovali sme 512 štúdií pre dedičné monogénne poruchy, z ktorých 13,5 % sa zameriava na poruchy imunitnej nedostatočnosti, pričom najčastejšími cieľmi sú deficit adenozíndeaminázy (ADA-SCID) a SCID-X1. Poruchy imunitnej nedostatočnosti sú skupinou chorôb, pri ktorých génová terapia preukázala trvalý a klinicky významný terapeutický prínos ¹⁶² od zverejnenia prelomovej štúdie v časopise Science pred viac ako dvoma desaťročiami. ³⁶ Zvýšil sa podiel štúdií zameraných na hemofíliu, ktorá je v súčasnosti druhou najčastejšou indikáciou ochorenia (11,4 %) po poruchách imunodeficiencie, keď sa skombinujú štúdie zamerané na hemofíliu A aj hemofíliu B (celkovo 56 štúdií). Hemofília slúži ako paradigma pre ciele nebunkového autonómneho ochorenia, pričom stratégie pridávania génov už vykazujú úspech na klinike. Toto ochorenie má však nízky terapeutický prah, pretože zvýšenie plazmatických faktorov zrážanlivosti len o 1–2 % hladín divokého typu môže poskytnúť významné fenotypové zlepšenie premenou závažného na stredne závažné ochorenie a nad 6 % mierny fenotyp. ¹⁶³ Štúdie zamerané na cystickú fibrózu sú teraz treťou najčastejšou indikáciou (7,7 %), pričom od preskúmania v roku 2017 (NCT05248230) sa začalo len veľmi málo klinických štúdií, napriek tomu, že ide o najčastejšie dedičné genetické ochorenie skracujúce život v Európe a USA.

TABUĽKA 4. Podmienky, pre ktoré boli schválené skúšky prenosu ľudských génov.

Monogénne poruchy
Achromatopsia
Akútna intermitentná porfýria
Adrenoleukodystrofia
Nedostatok adenozíndeaminázy
Adrenomyeloneuropatia
Nedostatok alfa-1 antitrypsínu
Angelmanov syndróm
Nedostatok aromatických l -aminokyselín
Artemis deficient ťažká kombinovaná imunodeficiencia
Battenova choroba
Beckerova svalová dystrofia
Beta talasémia
Biettiho kryštalická dystrofia
Canavanova choroba
Chronická granulomatózna choroba
Vrodená adrenálna hyperplázia
Criglerov-Najjarov syndróm
Cystická fibróza
Duchennova svalová dystrofia
Fabryho choroba
Familiárna adenomatózna polypóza
Familiárna hypercholesterolémia
Familiárny nedostatok lecitín-cholesterol acyltransferázy
Fanconiho anémia
Friedrichova ataxia
Galaktosialidóza (nedostatok neuraminidázy s nedostatkom β -galaktozidázy)
Gaucherova choroba
Gyrátová atrofia
GM1 gangliozidóza ( nedostatok β- galaktozidázy-1)
Hemofília A a B
Dedičný angioedém
Myopatia dedičných inklúznych teliesok-2
Dedičná transtyretínová amyloidóza
Hunterov syndróm (mukopolysacharidóza typu II)
Hurlerov syndróm (mukopolysacharidóza typu I)
Janus Kinase 3 (JAK3) Nedostatočná ťažká kombinovaná imunodeficiencia (SCID)
IPEX syndróm
Krabbeho choroba (globoidná bunková leukodystrofia)
Neskorá infantilná neuronálna ceroidná lipofuscinóza
Nedostatok lecitín-cholesterol acyltransferázy
Nedostatok adherencie leukocytov
Svalová dystrofia pletenca končatín ( nedostatok β -sarkoglykánu)
Nedostatok lipoproteínovej lipázy
Metachromatická leukodystrofia
Menkesov syndróm
Nethertonov syndróm
Nedostatok ornitín transkarbamylázy
fenylketonúria
Pompeho choroba
Primárna hyperoxalúria typu 1
Nedostatok purín nukleozid fosforylázy
Nedostatok pyruvátkinázy
Nedostatok RAG1 (RAG1-SCID)
Recesívna dystrofická bulózna epidermolysis (junkční, recesívna dystrofická)
Sandhoffova choroba
Sanfilippo A (mukopolysacharidóza typu IIIA)
Sanfilippo B (mukopolysacharidóza typu IIIB)
Kosáčikovitá anémia
Sly syndróm (mukopolysacharidóza typu VII)
Spinálna svalová atrofia typu 1
Spinálna svalová atrofia typu 2
Spinálna svalová atrofia typu 3
Tay Sachsova choroba
Usherov syndróm
Wilsonova choroba
Wiskott-Aldrichov syndróm
von Gierkeova choroba (ochorenie ukladania glykogénu typu Ia)
X-viazaná myotubulárna myopatia
X-viazaná ťažká kombinovaná imunodeficiencia (SCID-X1)

Kardiovaskulárne ochorenie
Anémia v konečnom štádiu ochorenia obličiek
Angina pectoris (stabilná, nestabilná, refraktérna)
Kongestívne srdcové zlyhanie
Ochorenie koronárnych artérií
Stenóza koronárnej artérie
Kritická ischémia končatín
Prerušovaná klaudikácia
Ischémia myokardu
Infarkt myokardu
Ochorenie periférnych ciev
Pľúcna hypertenzia
Venózne vredy

Infekčné ochorenie
Adenovírusová infekcia
COVID-19
Cytomegalovírusová infekcia
vírus Epstein-Barr
Hepatitída B a C
Vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti/AIDS
Chrípka
Japonská encefalitída
malária
Detské respiračné ochorenie
Respiračný syncyciálny vírus
Tetanus
Tuberkulóza

Rakovina
Gynekologické – prsník, vaječník, krčok maternice, vulva
Nervový systém – glioblastóm, leptomeningeálna karcinomatóza, glióm, astrocytóm, neuroblastóm, retinoblastóm
Gastrointestinálne – brucho, hrubé črevo, kolorektálne (črevo), metastázy v pečeni, rakovina pečene po hepatitíde, pankreas, žlčník, hepatocelulárny karcinóm
Genitourinárne – neoplázia prostaty, obličiek, močového mechúra, anogenitálna neoplázia
Koža – melanóm (malígny/metastatický)
Hlava a krk – karcinóm nosohltanu, spinocelulárny karcinóm, karcinóm pažeráka
Pľúca – adenokarcinóm, malobunkový/nemalobunkový, mezotelióm
Hematologické – leukémia, lymfóm, mnohopočetný myelóm
Sarkóm
Zárodočná bunka
Li-Fraumeniho syndróm
Štítna žľaza

Neurologické ochorenia
Alzheimerova choroba
Amyotrofická laterálna skleróza
Syndróm karpálneho tunela
Charcot-Marie-Tooth neuropatia typu 1A
Chronické traumatické poškodenie mozgu
Syndróm kubitálneho tunela
Diabetická neuropatia
Epilepsia
Frontotemporálna demencia
Huntingtonova choroba
Obrovská axonálna neuropatia
Neskorá infantilná neuronálna ceroidná lipofuscinóza
Roztrúsená skleróza
Viacnásobná systémová atrofia
Myasthenia gravis
Poruchy spektra neuromyelitídy
Bolesť
Parkinsonova choroba
Periférna neuropatia
Spastická paraplégia
Traumatické poškodenie mozgu

Ochorenia oka
Achromatopsia
Vekom podmienená degenerácia makuly
Choroiderémia
Diabetický makulárny edém
Diabetická retinopatia
Glaukóm
Leberova vrodená amauróza
Leberova dedičná neuropatia zrakového nervu
Makulárna teleangiektázia typu 2
Retinitis pigmentosa
Stargardtova choroba
Povrchová zákal rohovky
X-viazaná retinoschíza

Zápalové ochorenia
Artritída (reumatoidná, zápalová, degeneratívna)
Degeneratívne ochorenie kĺbov
Imunitný zápal obličiek
Osteoartróza
Závažné zápalové ochorenie konečníka
Systémový lupus erythematosus
Ulcerózna kolitída

Iné indikácie
Regenerácia kostí
Chronické ochorenie obličiek
Závislosť od kokaínu
Diabetický vred/vred chodidla
Nadmerná aktivita detruzora
Erektilná dysfunkcia
Zlomeniny
Strata sluchu
Dedičná myopatia inklúznych teliesok
Hypertrofické jazvy
Pacienti s ochorením štep vs. hostiteľ/transplantáciou
Transplantácia/odmietnutie obličky
Orálna mukozitída
Hypofunkcia príušných slín
Systémová skleoderma
Diabetes 1. typu
Hojenie rán

8.3 Ďalšie indikácie

Uskutočnilo sa 194 štúdií (5,0 % z celkového počtu) zameraných na liečbu infekčných chorôb, pričom väčšina prístupov využívala systém dodávania na expresiu terapeutickej molekuly alebo antigénu. Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie je hlavným cieľom v tejto kategórii (70,3 %) so 135 štúdiami. Aktivita klinických skúšok pre iné infekčné choroby je od preskúmania v roku 2017 relatívne stabilná. Štúdie zamerané na liečbu hepatitídy predstavujú 10,3 % štúdií na infekčné ochorenie. Ďalším najčastejším cieľom je malária so 6,7 % a vykonal sa aj malý počet štúdií pre vírus Epstein-Barrovej, cytomegalovírusové ochorenia, detskú respiračnú infekciu, tuberkulózu, respiračný syncyciálny vírus, chrípku, adenovírusovú infekciu a infekciu Clostridium tetani . Nie je prekvapením, že od našej revízie v roku 2017 sa začali klinické skúšky na liečbu infekcie SARS-Cov-2 s cieľom riešiť ochorenie COVID-19, ktoré Svetová zdravotnícka organizácia 11. marca 2020 vyhlásila za pandémiu a od 5. mája 2023 už nejde o núdzový stav pre verejné zdravie.

Kardiovaskulárna génová terapia je štvrtou najčastejšou aplikáciou génovej terapie v 4,9 % štúdií (celkovo 193; pokles oproti 6,9 % v roku 2017). Očakáva sa, že génová terapia poskytne alternatívne liečby, ako je terapeutická angiogenéza pre ischémiu myokardu a dolných končatín, regeneráciu a opravu a moduláciu srdcovej funkcie pri srdcovom zlyhaní. ¹⁶⁴ Príklad posledne menovaného zahŕňa zvýšenie vodivosti akčného potenciálu a elektrickej excitability v srdci na liečbu srdcovej arytmie. ¹⁶⁵ Hoci klinický úspech ešte nebol oznámený, štúdie zamerané na zlepšenie prenosu génov do srdcového tkaniva prebiehajú. ^166 , 167 Počet štúdií zameraných na liečbu očných chorôb sa v čase tohto prehľadu zvýšil z 34 štúdií v roku 2017 na 63. Tento pokračujúci záujem odráža skutočnosť, že oko zostáva atraktívnym cieľom pre aplikácie génovej terapie in vivo , keďže ide o samostatný orgán s relatívne malou cieľovou bunkovou populáciou a možnosťou zníženia zápalu po terapii, pretože oko je relatívne imunitne privilegovaný orgán. Schválenie prvého produktu génovej terapie AAV (Luxturna, Spark Therapeutics) zo strany FDA v decembri 2017 vyvolalo aj komerčný záujem o vývoj liečby oslepujúcich očných chorôb. Klinické skúšky choroiderémie (NCT03496012, NCT03584165, NCT04483440), retinitis pigmentosa súvisiacej s génom RPGR viazanej na X (NCT04794101, NCT04671433, NCT04671433, NCT04850118) (NCT04850118) a 8047 pomocou allchromatopsia Dodávanie génov na báze AAV.

9 PRENESENÝCH GÉNOV

V štúdiách ľudskej génovej terapie sa použilo veľké množstvo typov génov (obrázok  7 ), takže tu nie je možné diskutovať o každom z nich. Ako by sa dalo očakávať, najčastejšie prenášané typy génov sú tie, ktoré sa primárne používajú na boj proti rakovine, chorobe, ktorá sa najčastejšie lieči génovou terapiou. Tieto kategórie (antigény, cytokíny, nádorové supresory a samovražedné enzýmy) predstavujú 36,4 % pokusov, hoci treba poznamenať, že antigény špecifické pre patogény sa používajú aj vo vakcínach. Okrem toho došlo k podstatnému nárastu používania receptorov (najčastejšie používaných na génovú terapiu rakoviny) na 29,6 %, pričom táto kategória je teraz najviac zastúpeným typom prenášaných génov. Ide o nárast z 11,6 % pri poslednom prehľade a koreluje s nárastom používania imunoterapie CAR T, najmä z Číny. Rastové faktory sa preniesli v 5,0 % štúdií, pričom mnohé z nich boli zamerané na kardiovaskulárne ochorenia, najčastejšie gény z rodín fibroblastových rastových faktorov a vaskulárnych endotelových rastových faktorov. Deficitné gény boli použité v 9,5 % pokusov a v 2,0 % pokusov boli onkolytické vírusy prenesené (a nie špecifické terapeutické gény) s cieľom zničenia rakovinových buniek a 2,2 % pokusov zahŕňalo prenos RNA (miRNA, shRNA, shRNA) s cieľom blokovať expresiu cieľového génu.

Typy génov prenesené v klinických štúdiách génovej terapie.

10 VEKTOROV POUŽÍVANÝCH V GÉNOVEJ TERAPII

V štúdiách génovej terapie sa použilo množstvo rôznych vektorov a techník podávania (obrázok  8 ). Hoci sa nevírusové prístupy stávajú čoraz bežnejšími, vírusové vektory zostávajú zďaleka najpopulárnejším prístupom, ktorý sa použil v takmer 60 % doteraz vykonaných štúdií.

Vektory používané na prenos génov v klinických štúdiách génovej terapie.

10.1 Vírusové vektory

V posledných rokoch dochádza k neustálemu poklesu používania retrovírusových vektorov (v súčasnosti iba 13,8 % v porovnaní so 17,4 % pokusov v roku 2017, 19,7 % v roku 2012, 22,8 % v roku 2007 a 28 % v roku 2004), a to v dôsledku posunu smerom k integrácii s priaznivejším profilom6, ktorý je teraz priaznivejší9. 7,3 % v roku 2017 a 2,9 % v roku 2012). Tento podiel bude pravdepodobne vyšší, pretože systém prenosu génov pre mnohé z nedávno začatých štúdií CAR-T buniek z Číny nie je indikovaný, ale pravdepodobne bude používať systém dodávania lentivírusových vektorov. Podobný trend sa pozoroval pri použití adeno-asociovaného vírusu, ktorý sa zvýšil zo 4,9 % v roku 2012 na 9,4 % v čase tohto prehľadu. Skutočne, v 10-ročnom období od roku 2013 do času tohto prehľadu existujú záznamy o 253 štúdiách s použitím podávania AAV a iba o 97 predchádzajúcich štúdiách, pričom rok 1994 je najskorším zaznamenaným rokom (v rokoch 1994, 1995, 1997 a 1998 každá len jedna). Adenovírusy sú stále najpoužívanejším vektorom (14,7 % všetkých štúdií), no od roku 2017, kedy tvorili 20,5 % všetkých štúdií (23,3 % v roku 2012), to ďalej klesalo. Môžu niesť väčšiu užitočnú záťaž DNA ako retrovírusy (až 35 kb), ale ich kapacita môže byť stále príliš malá na to, aby vyhovovala určitým génom potrebným na klinické aplikácie. Hlavnými výhodami adenovírusových vektorov sú ich schopnosti dosiahnuť vysokú účinnosť transdukcie, vysoké hladiny génovej expresie (hoci prechodné) a transdukciu nedeliacich sa buniek. Vektory založené na iných vírusoch sa používali menej, pričom najbežnejšími z nich boli vírus vakcínie (139 štúdií; 3,6 %), poxvírus (110 štúdií; 2,8 %) a vírus herpes simplex (108 štúdií; 2,8 %).

10.2 Nevírusové vektory

Obavy o bezpečnosť a obmedzené terapeutické zaťaženie vírusových vektorov podnietili vývoj syntetických vektorov, ktoré nie sú založené na vírusových systémoch. Najjednoduchší nevírusový systém prenosu génov využíva „nahú“ DNA, vo väčšine prípadov plazmidovú DNA, ktorá, keď sa vstrekne priamo do určitých tkanív, najmä svalov, produkuje významné úrovne génovej expresie, aj keď nižšie ako tie, ktoré sa dosahujú vírusovými vektormi. Dôležité je, že účinnosť dodávania nahej DNA sa môže dramaticky zlepšiť v kombinácii s in vivo elektroporáciou ¹⁶⁸ a od posledného prehľadu bolo zaznamenaných ďalších 41 pokusov. Zatiaľ čo väčšina týchto štúdií sa zameriava na rakovinu, štúdie fázy III pre kritickú ischémiu končatín prijímajú pacientov (NCT04275323, NCT04274049). Podiel všetkých štúdií s použitím holej (plazmidovej) DNA sa od preskúmania v roku 2017 znížil (12,4 % štúdií v porovnaní so 16,5 % v roku 2017, 18,3 % v roku 2012, 18 % v roku 2007) a ide o najpopulárnejší nevírusový systém používaný v klinických štúdiách. Potom nasleduje lipofekcia, ktorá zahŕňa katiónové komplexy lipid/DNA (použité v 3,2 % všetkých štúdií). Predovšetkým do kliniky vstúpili štúdie využívajúce LNP na dodanie strojov na úpravu genómu na vyradenie nežiaducej génovej funkcie a vykazujú sľubné výsledky (NCT04601051, NCT05697861 a NCT05120830).

11 FÁZ KLINICKÉHO SKÚŠANIA

Ako to bolo v našom poslednom prehľade, takmer 80 % doteraz uskutočnených klinických štúdií génovej terapie je fáza I alebo I/II (obrázok  9 ); tieto dve kategórie spolu predstavujú 79,9 % všetkých štúdií génovej terapie. Štúdie fázy II tvoria 14,7 % z celkového počtu a fázy II/III a III predstavujú iba 5,1 % všetkých štúdií. Podiel skúšok vo fáze II, II/III a III bol v priebehu času relatívne stabilný (19,8 % v porovnaní s 21,9 % v roku 2017, 21,2 % v roku 2012, 19,1 % v roku 2007 a 15 % v roku 2004, v uvedenom poradí), čo naznačuje, že hoci sa dosiahol pokrok v priblížení génovej terapie v prevažnej väčšine k rutinnému klinickému vývoju Napokon došlo k zvýšeniu počtu klinických štúdií s jedným subjektom ( N = 1), zo šiestich štúdií hlásených v roku 2017 na 11 v čase tohto prehľadu. Očakáva sa, že tento počet sa zvýši, keď sa vytvorí regulačný rámec pre štúdie zahŕňajúce jednotlivých účastníkov, čo je výsledkom rastúcej potreby vyvinúť terapie pre pacientov s ultravzácnym ochorením, ktoré sa identifikujú prostredníctvom zlepšenej diagnostiky.

Fázy klinických skúšok génovej terapie.

12 ZÁVEREČNÉ POZNÁMKY

Blíži sa 35 rokov, čo sa v roku 1989 uskutočnila v Národnom inštitúte zdravia prvá povolená štúdia prenosu génov, ktorá poskytla prvý priamy dôkaz, že ľudské bunky možno geneticky modifikovať a bezpečne vrátiť človeku. ¹⁶⁹ Odvtedy, hoci štúdie preukazujúce terapeutický prínos boli hlásené pomerne zriedkavo, v poslednom čase sa objavila vlna schválení a oveľa viac produktov v pokročilom štádiu vývoja. Vzhľadom na to, že terapeutický úspech je čoraz bežnejší, bezpečnosť pacienta nikdy nebola prvoradá, najmä s príchodom technológií na úpravu génov, ktoré zavádzajú trvalé zmeny do genómu. Predovšetkým klinické výsledky poháňajú nové cesty výskumu na zlepšenie špecifickosti a účinnosti technológie prenosu génov pri minimalizácii imunogenicity a nežiaducich účinkov mimo cieľa. Pokračujúci pokrok v týchto oblastiach bude v konečnom dôsledku potrebný na to, aby génová terapia využila svoj plný potenciál, a to najmä s cieľom priniesť náročnejšie ciele chorôb do terapeutického dosahu.

POĎAKOVANIE

Autori chcú poďakovať Margot Latham a Jessice Mathieu za pomoc pri príprave rukopisu. MM bol podporený štipendiom austrálskeho vládneho výskumného vzdelávacieho programu (RTP) a štipendiom PhD štipendia Detského lekárskeho výskumného ústavu. SLG a MM napísali prácu; IEA zásadne prispela k rukopisu; ME analyzovalo údaje; MRA analyzovala údaje a vygenerovala čísla. Tabuľky uvedené v tejto recenzii boli použité so súhlasom spoločnosti John Wiley & Sons, Inc.

VYHLÁSENIE KONFLIKT ZÁUJMOV

ME a MRA dostávajú platbu od spoločnosti John Wiley and Sons Ltd za ich prácu na databáze The Journal of Gene Medicine Gene Therapy Clinical Trials Worldwide. SLG, MM a IEA vyhlasujú, že nemajú žiadny konflikt záujmov.

https://onlinelibrary.wiley.com

Schválená Génová terapia nedávno v EP a na rokovaní vlády SR

Varovanie! V EP schválili brutálny zákon :“O Kódexu Únie týkajúci sa liekov na humánne použitie“

Výročná správa vlády SR o členstve Slovenskej republiky v Európskej únii za rok 2024 „Schválili všetko“

Zdroj titulného obrázka